医疗事故纠纷要先鉴定再起诉吗，顺序错了白跑一趟

医疗纠纷要不要先做医疗损害鉴定再起诉，法律没有规定固定顺序，可以起诉后由法院委托鉴定，也可以诉前自行委托。真正决定成败的顺序问题在鉴定之前：病历有没有先封存固定。病历没固定就急着启动鉴定，等于把鉴定材料的决定权留给了对方，鉴定意见做出来，往往已经替医院做了嫁衣。

为什么说病历固定先于鉴定申请？

医疗损害鉴定的对象是诊疗行为有无过错、过错与损害后果之间有无因果关系，鉴定人依据的材料核心就是病历。《民法典》第一千二百一十八条规定：

“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”

过错怎么证明？绝大多数情况下靠病历。病历由医院书写、由医院保管，患方在纠纷发生时手里通常只有一叠复印件甚至什么都没有。这个时候如果先申请鉴定，鉴定机构会向医院调取病历，医院提交什么版本，鉴定人就看什么版本。补记过的、修改过的病历，在鉴定人眼里同样是“病历”，鉴定意见照样能做出来，而且形式上无懈可击。

《民法典》第一千二百二十二条给患方留了一条路：

“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。”

这一条要发挥作用，前提是患方手里有一个“原始状态”的对照物。纠纷刚发生时封存的病历，和诉讼中医院提交的病历对不上，篡改才有被认定的可能。先封存、后鉴定，这个对照物才存在。顺序反过来，对照物没了，第一千二百二十二条基本用不上。

先申请鉴定后封存，医院还有哪些补记和修改的空间？

病历在诊疗过程中本来就允许补记。《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）规定，因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后六小时内据实补记并加以注明；手术记录应当在术后二十四小时内完成。也就是说，纠纷发生前的常规补记是合法的，纠纷发生后的“补记”才有问题。

两者的边界，恰恰只能靠封存时间来划。纠纷发生当天封存，封存之后出现的任何新增记录、任何字迹改动，都逃不出第一千二百二十二条的射程。拖到申请鉴定之后才封存，医院完全可以说某段记录是“按规定补记”，时间上无法反驳，患方连质疑的抓手都没有。

具体到动作层面，封存要抓住三个时间点：

• 患者还在治疗中：发现诊疗有问题就应当提出封存，不必等治疗结束。《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）第二十四条明确，病历尚未完成需要封存的，可以对已完成部分先行封存，后续完成的部分再行封存。治疗中分批封存，比等出院后一次性封存更稳。
• 患者死亡或出院当天：这是最容易被拖过去的一天。家属忙着处理后事，医院走流程，等想起病历的事，往往已经过去一周甚至一个月。
• 收到医院任何“情况说明”“答复”之前：医院出具书面说明的过程，常常伴随病历的内部整理。说明拿到手再封存，封到的可能已经是整理后的版本。

封存本身也有讲究。依据上述条例第二十四条，封存应当在医患双方在场的情况下进行，由医疗机构保管，封存的病历可以是复制件，但封存前应当先复制一份由患方保管。实践中要盯住三点：封存清单逐页列明页码和内容，双方签字；封存袋骑缝签字或盖章；患方自己留一套完整的复制件并当场核对页数。少了任何一步，封存的证明力都会打折。

手里只有复印件，鉴定时会发生什么？

很多患方在封存之前，已经从医院复印了一整套病历，于是拿着复印件直接去鉴定机构委托鉴定。问题在这里爆发。

鉴定机构受理时会对鉴定材料进行审查，复印件的真实性无法核对，正规鉴定机构通常要求提交原件，或者要求由法院、双方当事人对材料真实性先行确认。患方此时只有两条路：回头找医院要原件，医院配合还好，不配合就陷入僵局；或者转入诉讼，由法院组织质证后再委托鉴定。无论哪条路，已经启动的鉴定程序都要停下来，材料重新收集、重新提交、重新审查，程序倒流几个月很常见。更麻烦的是，这段时间正好给了医院整理病历的窗口，前文说的补记空间又打开了。

最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》对此有明确安排：当事人对病历资料的真实性、完整性有争议的，应当由人民法院先行审查认定，再委托鉴定；鉴定过程中一方对病历提出异议的，法院也要先处理争议再继续鉴定。这条规则反过来读就是：病历真实性没有争议，鉴定才走得顺。把争议消灭在封存环节，比把争议带进鉴定环节省下的时间，可能以年计。

所以复印件的正确用法是留底和对照，委托鉴定用的材料应当是封存的原件，或者经法院质证确认过的材料。复印件上如果和后来出现的原件有出入，复印件反而成了关键证据，这就是它真正的价值所在。

主客观病历怎么区分，哪些必须抢在鉴定前封住？

病历内部有层次之分，这个区分直接决定封存的优先级。

客观病历指记录诊疗事实的部分：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单和检验报告、医学影像检查资料、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用票据等。《民法典》第一千二百二十五条要求医疗机构妥善保管这类资料，患者要求查阅、复制的，医疗机构应当及时提供。客观病历篡改的空间相对小，因为检验报告、影像资料有仪器原始数据支撑，医嘱单有执行记录对应，动一处容易露馅。这类资料优先复制留底，封存的紧迫性次之。

主观病历指记录医务人员分析和判断的部分：上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、术前讨论、死亡病例讨论记录等。在原《医疗事故处理条例》时代，这部分病历患者不能复制，只能封存。2018年《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条扩大了患者复制病历的范围，实践中部分医院仍对讨论记录类资料的复制持保留态度，但封存的权利没有争议。

主观病历恰恰是鉴定中最要命的材料。医疗损害鉴定要判断医方对病情的观察是否及时、处置方案的选择是否符合规范，依据的主要就是查房记录和讨论记录里体现的判断过程。这部分内容文字性强、没有客观数据锚点，事后补写一段“分析讨论”，鉴定人很难从纸面上分辨真伪。只封客观病历、漏掉主观病历，等于把鉴定意见最核心的原料敞开放着。

因此封存的优先顺序应当倒过来安排：主观病历第一优先，当场封存、当场核对清单；客观病历同步复制留底，能封则一并封存。有的家属只盯着检查报告和费用清单，觉得那些“硬”，讨论记录“软”就先放着，这个放法放反了。放错的代价在鉴定环节才显现：鉴定人对医方判断过程的评价，建立在一段无法核实形成时间的记录上，患方再想质疑病历可信度，鉴定意见已经做出来了，推翻的难度远高于封存时多花的那一个小时。

封存之后，鉴定和起诉怎么排顺序？

病历固定好之后，两条路都可以走，选择取决于对鉴定材料的把握程度。

对病历真实性有把握、争议集中在诊疗行为本身的，可以诉前委托鉴定，拿到意见书后再起诉，起诉时诉讼请求的金额就有了计算依据。对病历真实性存疑、或者医院拒不配合提供完整病历的，直接起诉更稳妥，由法院组织对病历质证，认定后再委托鉴定。前面提到的那份司法解释同时规定，医院隐匿、拒绝提供或遗失、伪造、篡改、违法销毁病历的，当事人可以直接主张依据《民法典》第一千二百二十二条推定医院有过错，这类主张必须在诉讼框架内提出，诉前鉴定反而装不下这个争点。

至于起诉流程、诉讼时效怎么起算、鉴定人出庭质证、判决后的执行，都是各自独立的环节，本文不展开，此前已有专文讨论。

回到最初的问题，顺序到底怎么排？

把顺序压缩成一句话：封存病历、复制留底在前，鉴定申请在后，起诉在两者之间灵活穿插。纠纷发生后第一周该做的动作依次是，提出封存并全程在场、逐页核对封存清单并签字、取回一份完整复制件、主观病历优先封存。这些动作做完，无论后面选诉前鉴定还是起诉后鉴定，主动权都在患方手里。跳过这些动作直接申请鉴定，省下的是几天时间，赌上的却是整个案件的事实基础。